“정치적 혁명에 필적할 놀라운 업적. 또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료”

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또 하나의 혁명, 쿠바 일차의료

지은이_린다 화이트포드ㆍ로렌스 브랜치 지음
최영철 외 옮김
분야_사회과학〉사회문제〉사회복지, 보건의료, 빈곤, 불평등
출간일_2010년 6월 24일
판형_ 신국판(152*210), 256쪽, 12,000원
ISBN_ 978-89-91402-44-7 03300

6·2 지방선거가 끝난 지 며칠도 되지 않아 정부는 의료기관 영리법인화를 재추진하고 있다. 개인 파산 원인 1위가 의료비 부담일 정도로 의료비가 비싼 나라 미국을 쫓아가는 한국의 모습이다. ‘건강형평성’이라는 개념으로 이룩한 보건의료 혁명 쿠바 일차의료는 정권이 바뀔 때마다 선택적 복지와 보편적 복지 간 논쟁이 증폭되는 한국에서 ‘복지는 정치의 문제’라는 것을 일갈한다.

일차의료는 현재 국제적인 화두이다. 세계보건기구도 특정 질병, 특정 인구집단, 특정 기술에 집중했던 그간의 전략을 분석하고 반성하면서 ‘다시 일차의료로!’라는 모토를 걸고 있다. 건강의 ‘기반’을 다지는 것이 특정한 영역에 초점을 맞추는 것보다 더 효율적이라는 판단일 것이다. 특히나 영리법인 병원을 추진하려는 움직임이 끊이질 않고, 의료보장 제도에도 민간보험사들의 진출이 현실화되는 우리나라에서는 일차의료의 중요성을 더욱 선명하게 내세워야 할 필요가 있다.

이 책은 쿠바의 의료제도 자체를 소개했다기보다는 쿠바의 일차의료에 녹아 있는 핵심적인 철학을 짚어주는 데 초점이 맞춰져있다. 제목이 쿠바의 의료제도가 아니라 ‘쿠바의 일차의료’인 이유다. 쿠바는 의료전달체계나 의사들의 시술테크닉 면에서도 수준이 매우 높지만, 이 책에서는 거의 언급되지 않는다. 그 이유는 일차의료 때문에 쿠바 의료제도가 오늘날처럼 자리 잡게 되었으며, 쿠바 의료가 높이 평가받는 까닭도 바로 일차의료 때문이고, 더 나아가 일차의료가 튼튼해져야 보건의료 분야가 제대로 설 수 있다는 점을 설명하려는 것이 저자들의 의도이기 때문이다.

우리나라에서도 일차의료라는 표현이 이미 오랜 기간 동안 사용되어 상징성을 갖게 되었다. 이윤 동기에만 경도되어 있는 동네의원들, 지역 공공보건 활동을 주도하지 못하는 보건소들, 우리나라 보건의료 전반을 지배하며 일차의료를 고사시키는 대형 의료기관들, 제도적인 기반보다는 신약이나 신기술 깜짝쇼나 팔고 있는 언론들, 그리고 그 와중에 의료산업화를 추진하는 정부에 이르기까지… ‘일차의료’는 그릇된 철학과 문화와 정책에 맞서는 국민건강의 대안이 바로 ‘일차의료’라는 주장을 녹여낸 표현이다.

“정치적 혁명에 필적할 놀라운 업적. 또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료”
■ “돈 없으면 죽는” 한국사회에 던지는 쿠바의 건강형평성! ‘일차의료’!
■ “돈 없어도 건강할 수 있다!” 21세기 공공보건의 미래, 지역사회가 주인인 쿠바 의료제도!
■ 사회가 공평할수록 건강수준이 향상된다! 예방하여 건강해지는 사회정의와 형평성의 철학! 일차의료라는 ‘인권선언’!

‘돈이 없어 잘린 손가락을 버려야 하는’ 미국_영화 <식코Sicko>

선진국 중 유일하게 전 국민 의료보험이 없는 미국은 국민 15퍼센트가 의료보험이 없어 죽어가고 있다 …

“제가 의료보험 개혁을 추진한 첫 번째 대통령은 아닙니다.
하지만 이를 추진한 마지막 대통령이 될 것입니다.”_오바마 미국 대통령

“쿠바가 반세기만에 해낸 전 국민 의료보험을 미국이 실시하는 데 1776년 필라델피아 독립선언을 한 이후 234년이나 걸렸다는 것이 참으로 놀랍다.”_카스트로 쿠바 전 국가평의회 의장

쿠바의 공공보건 모델에서 우리가 어떤 울림을 느껴야 하는 것은 의료의 공공성 실현을 위해서는 물론이지만, 그 차원을 넘어 사회를 바라보는 시각의 다양성 확보를 위해서도 필요할 듯싶다._홍세화 한겨레신문 기획위원, 르몽드디플로마티크 한국판 편집인

<또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료>는 쿠바에서 ‘건강형평성’이라는 개념이 어떻게 정치적인 것이 되었으며 이 개념을 제도화시켜 전 세계 유일한 일차의료제도를 만들어냈는가를 보여준다. 혁명 후 지역종합진료소 모델에서 가족주치의 모델로 변화하는 과정에서 쿠바의 국가 보건의료체계가 성립되고 공공보건 영역인 모자보건, 감염질환과 전염성질환, 만성질환과 노인의료 분야를 통해 쿠바의 일차의료가 체계화되는 과정을 역사적으로 보여준다.

쿠바 사례에서 우리는 지역사회 기반 보건의료와 지역주민의 효과적인 참여가 어떻게 서로 상승작용을 일으켜 모든 이들의 건강증진이 이루어졌는지를 살펴볼 수 있다. 쿠바의 사례는 공공보건을 위한 노력에서 가장 중요한 것이 ‘형평성’과 ‘지속가능성’임을 보여준다. 쿠바인들의 삶 속에 스며있는 정치제제와 경제의 모순 사이에서도 일차의료제도가 굳건히 뻗어갈 수 있었던 것은 바로 이들 개념 때문이었다.

<또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료>는 1959년 혁명 후 쿠바 일차의료제도의 성공담을 다루고 있다. 쿠바의 일차의료는 사회경제적이고 정치적인 맥락 속에서 일차의료가 어떻게 발전했고 또 공급되었는가를 설명하는 데 있어 독창적인 기여를 하고 있다. 사회정치적 격변기에 탄생한 쿠바의 일차의료는 예방의료제도를 통해 공정한 보건의료 서비스 이용을 가능하게 하였다. 저자들은 조심스럽게 ‘쿠바의 의료 모델은 쿠바의 독특함 그 자체’라고 기록하는 한편, 쿠바의 일차의료제도를 역사적이고 심층적이며 광범위하게 분석함으로써 효과적인 질병 예방을 위해서 결코 값비싼 의료 기술이 필요한 것은 아니라는 사실을 보여준다. 쿠바의 일차의료가 공공보건 문제를 다루는 데 얼마만큼 효율적인가는 영화 <식코Sicko>를 통해서도 알려진 바 있다. 쿠바의 일차의료는 세계보건기구, 유니세프, 미주보건기구 등이 칭송하는 보건의료의 모범 사례로 인정받아 왔다. 저자들은 예방과 형평성을 추구하는 모든 의료제도에 적용될 만한 소중한 교훈을 탐색하고 있다.

2009년 하버드 보건대학원에서 공부하던 네 명의 의사가 발의하여 이 책을 번역했다. 옮긴이들은 이 책을 번역하게 된 이유와 목표에 대해 다음과 같이 말한다. “정부 주도의 보건의료 산업화와 민간 의료보험 시장의 확대, 의료법인 영리화가 속도를 내던 무렵이었다. 건강은 국민들 모두가 공평하게 누려야 할 기본권이기에 시장과 이윤추구 논리에 맡겨질 수 없다는 생각이 출발점이었다. 일차의료를 제대로 세우는 것이 국민건강의 기본이라는 많은 사람들의 믿음을 쿠바의 예에서 확인해 보고자 이 책을 택하였다. 이 책은 한국 상황에서 일차의료의 중요성을, 쿠바의 성공 사례를 통해 얘기하고 싶은 것이지 쿠바의 의료제도를 소개하려는 목적이 아니다.”

<또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료>는 쿠바 일차의료제도의 성공 사례를 소개하는 데 그치지 않고, 왜 성공했는지까지 밝히고 있다. “쿠바처럼 완고하고 권위적인 정치제도를 가진 나라에서 어떻게 세계 최고 수준의 일차의료 모델이 성공할 수 있었을까요? 이 모순은 개인의 자유와 정부의 역할 사이의 긴장관계에 관한 질문 속에 자리 잡고 있습니다. 즉, 건강문제를 스스로 결정할 개인의 권리와 ‘대중의 건강’을 지향하는 공공보건의 역할 사이의 모순이며 건강불평등을 줄이기 위해 정부가 어떤 역할을 맡아야 하는가 하는 문제입니다. 쿠바의 일차의료 모델이 성공한 이유는 성별, 인종, 나이, 그리고 지역들 사이의 불평등이 줄어들었기 때문이며, 그럼으로써 - 많은 사람들이 쿠바 보건의료의 뛰어난 성과로 인정하는 바와 같이 - 모든 이들이 지역사회에 기반한 예방 의료의 혜택을 누릴 수 있기 때문이라고 우리 필자들은 믿습니다.”

쿠바 일차의료가 말하는 인권, 사회정의, 형평성

“건강불평등 문제를 바라보는 관점은 정치적 입장에 따라 판이하게 달라집니다. 어떤 이는 건강불평등이 개개인의 유전적인, 생물학적인 차이 또는 경제적 능력의 차이로 인해 생겨난다고 생각합니다. 또 다른 사람들은 건강불평등은 사회적으로 만들어진 결과물이며 이 불평등이 태생적이라는 편견도 사회적으로 형성된 것이라 주장합니다. 이와 같이 “건강불평등에 대한 입장의 차이는 단지 무엇이 가능한지에 대한 과학이나 경제 영역에서의 견해 차이만이 아니라 무엇이 바람직한지에 대한 정치나 이념의 차이를 반영합니다.” 정치 이념이 한 사회의 정책 방향을 만들어낸다는 점, 그리고 그 정책에 따라 건강불평등이 감소할지 유지될지 결정된다는 점은 분명해 보입니다.”(39쪽)

“의사들의 집은 흔히 진료실 위층에 자리 잡고 있었기 때문에 자신의 환자들과 아주 가까운 거리에서 살게 된 것입니다. 의사들을 자기가 일하는 마을 안에 거주하도록 한 것은 혁신적인 일이었습니다. 그 밑바탕에는 이전 모델이 갖고 있던 문제점을 해결하려는 의지, 곧 의료진들을 지역사회에 더 밀착시키고, 주민들이 쉽게 의료기관을 이용할 수 있게 함으로써 이들 사이의 유대관계를 높이고 의료 이용의 형평성을 개선하려는 의도가 자리하고 있습니다. 지역사회 안에 의료진을 살게 하는 것은 이제 쿠바 일차의료의 핵심 요소가 되었습니다.”(63쪽)

“일차의료는 실용적이면서도 엄격한 과학적 근거 하에 제공되는 필수 의료서비스이다. 이는 한 사회가 사용 가능한 방법과 기술에 기반하여야 하고 모든 이들이 참여하여 누릴 수 있는 서비스여야 한다. 자립과 자기결정의 정신 위에, 경제발전의 매 단계에서 국가나 사회가 감당할 수 있는 비용으로 제공되는 것이다. 일차의료는 국가 보건의료제도, 그리고 사회, 경제 전반의 발전이라는 두 가지 측면의 결합에 의해 만들어진다. 일차의료는 사람들이 사는 곳이나 일하는 곳 가장 가까이에서 의료서비스를 행하는, 국가 보건의료제도의 첨병이다.”(91쪽)

“엄마와 아기를 병원으로 오게 하지 않아요. 내가 찾아가서 그 집에서 진료하지요. 그 집에 머물면서 아기와 엄마뿐만 아니라, 할머니와 나이든 삼촌, 10대인 다른 딸까지 모두 진료할 수 있답니다. 나는 아픈 사람들만 진료하는 게 아니고 다른 가족들이 요즘 어떻게 지내는지, 할머니가 우울해 하지는 않는지, 10대인 딸이 피임에 관해 이야기를 나눌 사람이 필요하지는 않은지, 삼촌이 술을 너무 많이 마시지는 않는지도 함께 살핍니다. 또 새로 태어난 아이로 인해 다른 가족들에게 어떤 반응이 나타나는지도 볼 수 있습니다. 자주 방문하기 때문에, 시간이 흐르면서 가족 내에서 어떤 변화가 생기는지 알 수 있는 것도 장점입니다. 한 번 방문으로 대여섯 명을 함께 볼 수 있고 심각해질 수도 있는 건강 문제를 미리 발견하여 손쓸 수 있다면 절대 지나치다고 할 수 없지요.”(118쪽)

“필자들은 깊은 인상을 받았습니다. 건강한 아기를 위한 방문 진료는 특히 그것이 가족 전체를 위한 예방 진료의 장점까지 지닌 것이라면 전혀 과도하지 않으며 오히려 효율적인 시간 사용과 교육 방법이라고 느꼈습니다. 쿠바의 인구대비 의사 수가 미국을 비롯한 다른 어떤 국가보다 높기 때문에 가능한 것입니다. 쿠바에서는 건강한 아이의 경우 생후 1년까지 15번 의사 방문을 받고, 한 살부터 네 살까지는 매년 12회, 다섯 살부터 열네 살까지는 매년 약 11번의 진료를 받습니다. 즉 쿠바의 어린이들은 한 살부터 열네 살까지 총 147회 가량의 의사 방문을 받게 되는 셈입니다. 출생 전 산전 진찰부터 스무 살이 될 때까지 평균 22번밖에 의사 방문을 받지 않는 미국과 크게 대비됩니다.” (118쪽)

“모든 이들에게 기본적인 교육과 건강서비스를 제공하고 충분한 음식과 물과 위생시설을 공급하는 데 드는 비용은 세계에서 가장 부유한 224명의 재산을 합친 것의 4퍼센트에 불과합니다. 이 사실은 오늘날 불평등의 정도가 얼마나 개탄스러운 수준인지를 잘 보여줍니다. 글로벌 헬스 워치의 저자들에 따르면, 20세기에나 현재나 형평성과 지속가능성은 공공보건을 위한 투쟁에서 가장 중추적인 두 과제입니다. 쿠바의 모델이 보여주는 중요한 점은 한 사회가 상대적, 절대적 불평등을 줄임으로써 공공보건 활동을 통한 건강수준 개선에 크게 기여할 수 있다는 사실입니다.”(204쪽)

“우리는 또한 개별적인 또는 전체적인 보건의료 개혁에 관심을 가진 이들이 배울 만한 많은 교훈들이 쿠바에 있다는 것을 알고 있습니다. 이 사람들은 쿠바의 예에서 사회가 공평할수록 건강수준이 향상된다는 것과 불평등의 감소가 구성원들의 문화와 태도의 커다란 변화를 반영한다는 것을 배울 것입니다. 또한 모든 사람들을 위한 보건의료 서비스가 이루어진다 해도 꼭 서비스의 질이 떨어지지는 않으며 오히려 향상시킬 수 있다는 점을 배우게 될 것입니다. 쿠바 사례에서 우리는 지역사회 기반의 보건의료와 지역주민의 효과적인 참여가 어떻게 서로 상승작용을 일으키며 건강증진이 어떻게 주민들의 행동양상과 생활습관을 바람직하게 변화시키는지 그 모범 사례를 볼 수 있습니다.”(217쪽)

차 례

추천의 글_정호현, 홍세화, 황상익
옮긴이의 말
책머리에

1장_쿠바 보건의료 혁명
모든 것은 정치적이다
분석을 위한 개념 틀: 건강형평성
쿠바가 걸어온 길과 1959년 혁명에 대한 짧은 소개

2장_간추린 쿠바 일차의료 모델의 발자취: 1959년부터 2000년까지
지역종합진료소Municipal polyclinics 모델에서 가족주치의Family doctors program 모델로
혁명 후 쿠바 의료제도의 역사
쿠바의 인구추이

3장_알마아타 선언과 일차보건의료 개념
알마아타 선언The Declaration of Alma-Ata
쿠바의 국가 보건의료체계
세계보건기구의 거시경제와 건강위원회

4장_아이와 엄마를 위한 쿠바 일차의료 모델

5장_일차의료를 통한 감염질환 및 전염성질환 관리 사례
말라리아 퇴치 프로그램
입법 활동
국제협정
환자사례 조사활동
소아마비 퇴치 프로그램
뎅기열 통제프로그램
면역결핍 바이러스/ 후천성 면역결핍 증후군HIV/ AIDS 관리프로그램

6장_쿠바의 일차의료와 만성질환
심혈관 질환
암
뇌혈관 사고Cerebrovascular Accidents/ 뇌졸중
당뇨
노인: 일차의료의 세 번째 대상연령층

7장_공공보건의 ‘공공성’을 다시 생각해보다: 쿠바 사례의 평가
공공보건이란 무엇인가?
새천년 개발목표와 쿠바 정책 변화의 역사

8장_쿠바 일차의료 모델이 주는 교훈
교훈1: 불평등의 감소
교훈2: 모든 이들에게 건강을
교훈3: 지역사회 속에서 만나는, 지역사회가 주인인 보건의료 서비스
교훈4: 지역사회의 실질적인 참여
교훈5: 건강증진
교훈6: 공공보건 실현을 위한 정책으로서 일차의료 체계에 대한 지속적 지원
교훈7: 예방활동
교훈8: 지역과 인구집단의 크기도 변수가 될 수 있다
교훈9: 예방보건의료는 치료의학과 아주 다른 분야이다
교훈10: 치료중심 의료는 매우 많은 비용이 소요되는 서비스이다

참고 문헌
약어
지은이 소개

지은이·옮긴이 소개

린다 화이트포드Linda M. Whiteford
린다 화이트포드는 남플로리다 대학University of South Florida의 의료인류학 교수이며 응용인류학회 회장을 지낸 바 있다. 쿠바에 관한 연구 외에도 화이트포드는 도미니카, 에콰도르, 볼리비아, 니카라과, 과테말라, 멕시코 등에서 연구를 진행했으며, 국립과학재단National Science Foundation과 국제 인도주의 재난구호센터로부터 연구 지원을 받아왔다. 미 국제개발지원국, 세계은행, 미주보건기구 등의 기구에 자문을 맡기도 했다.

로렌스 브랜치Laurence G. Branch
로렌스 브랜치는 남플로리다 보건대학College of Public Health at the University of South Florida의 보건정책 경영 교수로서 같은 대학 의과대학 내과교수와 플로리다 정신건강연구소Florida Mental Health Institute의 교수를 겸하고 있으며, 남플로리다 보건대학의 학장을 지낸 바 있다.

최영철은 의학과 경영학, 보건학을 공부하고 보건의료정책을 연구하고 있다.
김승섭은 의학과 보건학을 전공하고 하버드 보건대학원 직업 역학 박사과정에 있다.
김재영은 예방의학을 전공하고 역시 하버드 보건대학원 직업 역학 박사과정에 있다.
오주환은 산부인과 전문의로 보건학을 전공하고 하버드 보건대학원에서 방문연구원으로 일하고 있다.

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